금융감독원, 보험업 표준약관 개정 예고도수치료 등 일부 비급여 보장범위 제한난임 관련 및 피부 질환 등은 보장 확대실손보험 상품구조 개편안 주요 내용/금융감독원 제공비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 300% 오르는 4세대 실손보험이 오는 7월부터 도입된다. 불임 관련 질환, 선천성 뇌 질환, 피부질환 등 불가피한 질환에 대해서는 보장이 확대된다. 30일 금융감독원은 실손보험 상품구조 개편과 금융소비자보호법을 반영하기 위해 이같은 내용을 담은 표준약관(보험업감독업무시행세칙)을 개정한다고 30일 밝혔다.실손보험은 판매 시기에 따라 2009년 9월까지 판매한 1세대 구실손보험과 2017년 3월까지 판매한 2세대 표준화실손보험 그리고 현재 판매 중인 3세대 착한실손보험(신실손보험)으로 나뉜다. 정부는 상품구조를 바꾸고 자기부담금을 높이는 등 잇단 개선안을 내놨지만 실손보험의 적자 문제가 계속되자 오는 7월부터 4세대 실손보험을 새롭게 내놓기로 했다. 개정 표준약관은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여에 대해서는 의료 의용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것이 핵심이다. 현행 3세대 실손은 급여·비급여를 통합한 기본형과 도수치료, 비급여 주사제 등 비급여 세 개 특약으로 구성된 구조다. 이 중 특약형의 경우 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어진다는 지적이 나오자 의료 이용량에 따라 보험료를 차등하고 도수치료 등 일부 비급여 항목에 대해서는 보장범위를 제한하기로 했다.4세대부터는 급여를 주계약으로, 비급여 항목을 특약으로 분리한다. 비급여 보험금 지급액이 0원이면 기준 보험료 대비 5% 내외 할인하고(1단계), 0원 초과 100만원 미만이면 할인·할증 없이 보험료를 유지(2단계)한다. 100만원 이상~150만원 미만이면 할증 100%(3단계)가 적용되고, 150만원 이상~300만원 미만이면 할증 200%(4단계), 300만원 이상이면 할증 300%다.그러나 의료 취약 계층의 의료 접근성을 제한하지 않도록 불가피한 의료 이용자에 대해서는 보험료 할증 대상에서 제외한다. 도수치료, 비타민 주사제 등 보험금 누수가 큰 항목에 대한 보장은 일부 제한된다. 매 10회 도수치료를 받을 때마다 병적 완화 효과가 있는 경우 추가 보장하고, 연간 최대 50회까지만 보험 청구를 할 수 있다. 비타민 주사, 영양제 등 비급여 주사제는 약사법령에 의해 신고·허가된 사항에 따라 투여한 경우만 보장된다. 반면 필수치료인 급여 부분에 대해서는 습관성 유산이나 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장을 확대한다. 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌질환 보장도 확대한다. 또 여드름 등 피부질환 가운데 심한 농양 발생으로 치료 필요성이 인정되는 경우에 대해서는 보장을 확대한다.이밖에 과잉 의료이용 방지를 위해 자기부담 비율을 상향한다. 현재 10% 또는 20%인 급여 항목은 20%로, 20%~30%인 비급여 항목은 30%로 변경한다. 통원공제금액은 병원이나 의원 구분 없이 최소 3만원으로 정해졌다. 한편 이번 표준약관에는 금융소비자보험법 시행에 따른 소비자 권리·의무사항도 반영했다. 청약철회권, 약관 교부 방법, 위법계약해지권 및 환급금, 설명의무 및 설명서 교부의무 등과 관련한 내용이 담겼다. 금감원은 4세대 실손보험 표준약관이 적용되면 보험료가 현행 3세대 실손보험 대비 약 10%,2세대와 1세대 실손보험 가입자는 각각 약 50%, 70%의 보험료가 절감될 것으로 전망했다.금감원은 다음달 17일까지 홈페이지를 통해 개정안을 사전예고한 뒤 7월 1일 개정안을 확정·시행할 계획이다. 다만 상품은 관련 개정이 필요한 만큼 보험사들의 준비를 거쳐 8월 이후 출시될 예정이다.김수현기자 ksh@dt.co.kr실손보험 상품구조 개선 내용. 실손보험의 보장 합리화를 위해 보험금 누수가 큰 비급여에 대해 특약으로 분리했다./금융감독원 제공▶[ 네이버 메인에서 디지털타임스 구독 ] / ▶[ 뉴스스탠드 구독 ]▶디지털타임스 홈페이지 바로가기

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